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我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種兩種。

一、普通門診統(tǒng)籌

普通門診統(tǒng)籌，就是把參保人普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌報銷范圍。

（一）普通門診統(tǒng)籌籌資

普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔(dān)，其中個人部分，按照每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)籌集。建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人（含退休人員），由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過個人賬戶調(diào)整等方式從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn)；未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人，按照上述標(biāo)準(zhǔn)繳納。

（二）普通門診統(tǒng)籌報銷范圍

普通門診統(tǒng)籌用藥執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄（2017年版）》；診療項目支付范圍同住院一致。支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。支付范圍查詢網(wǎng)址：

濟南市社會保險事業(yè)局網(wǎng)站

（http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/）-醫(yī)保服務(wù)信息

（三）普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

1.支付標(biāo)準(zhǔn)。一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

注：（1）建國前老工人統(tǒng)籌金負(fù)擔(dān)比例提高5個百分點，個人負(fù)擔(dān)比例降低5個百分點。（2）中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)（名單附后）的起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

2. 免費藥物。從治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片）、治療糖尿病的基本藥物（二甲雙胍片、格列吡嗪片）、治療冠心病的藥物（硝酸異山梨酯片）中各確定一品規(guī)，向普通門診統(tǒng)籌簽約在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內(nèi)，免費藥物金額累計不超過240元，超過部分按照職工普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。

3.大額費用二次報銷。參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金按規(guī)定支付后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。個人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為80%；20萬元以上(含20萬元)的部分統(tǒng)籌基金支付比例為90%，上不封頂。

合規(guī)醫(yī)療費用是指政策規(guī)定范圍內(nèi)：（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以下、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下、最高支付限額以上個人負(fù)擔(dān)費用；（2）乙類項目由個人首先自付的費用。

二、門診規(guī)定病種

門診規(guī)定病種（以下簡稱“門規(guī)病種”）是指由社會保險行政部門確定，需長期門診治療，其費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的部分大病、慢性疾病。

（二）門規(guī)病種醫(yī)療待遇

    1.報銷比例。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門診規(guī)定病種與住院醫(yī)療費用累計，按照以下標(biāo)準(zhǔn)支付：

    注：二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌金支付比例提高5個百分點，最高不超過100%。（門診規(guī)定病種慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療除外）

 2.起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，Ⅰ類病種不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ類病種各定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行以下起付標(biāo)準(zhǔn)：

   注：中醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)降低20%。

同時選擇多家門規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)的參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)所負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)按照就高原則確定。

     3.大額費用二次報銷。同普通門診統(tǒng)籌大額費用二次報銷。

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