系統(tǒng)完善 高效可靠
我市職工基本醫(yī)療保險門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌和門診規(guī)定病種兩種。
一、普通門診統(tǒng)籌
普通門診統(tǒng)籌,就是把參保人普通門診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費納入統(tǒng)籌報銷范圍。
(一)普通門診統(tǒng)籌籌資
普通門診統(tǒng)籌所需資金由統(tǒng)籌基金和個人繳納共同承擔,其中個人部分,按照每人每月10元標準籌集。建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人(含退休人員),由社會保險經(jīng)辦機構通過個人賬戶調(diào)整等方式從職工基本醫(yī)療保險基金中劃轉(zhuǎn);未建立基本醫(yī)療保險個人賬戶的參保人,按照上述標準繳納。
(二)普通門診統(tǒng)籌報銷范圍
普通門診統(tǒng)籌用藥執(zhí)行《山東省基本醫(yī)療保險藥品目錄(2017年版)》;診療項目支付范圍同住院一致。支付范圍以外的門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌金不予支付。支付范圍查詢網(wǎng)址:
濟南市社會保險事業(yè)局網(wǎng)站
(http://jnsi.jnhrss.jinan.gov.cn/)-醫(yī)保服務信息
(三)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇
1.支付標準。一個醫(yī)療年度內(nèi),參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用按照以下標準支付:
注:(1)建國前老工人統(tǒng)籌金負擔比例提高5個百分點,個人負擔比例降低5個百分點。(2)中醫(yī)定點醫(yī)療機構(名單附后)的起付標準降低20%。
2. 免費藥物。從治療高血壓的基本藥物(卡托普利片、硝苯地平片、阿司匹林腸溶片、氫氯噻嗪片)、治療糖尿病的基本藥物(二甲雙胍片、格列吡嗪片)、治療冠心病的藥物(硝酸異山梨酯片)中各確定一品規(guī),向普通門診統(tǒng)籌簽約在社區(qū)衛(wèi)生服務機構的參保人免費提供。一個醫(yī)療年度內(nèi),免費藥物金額累計不超過240元,超過部分按照職工普通門診統(tǒng)籌規(guī)定予以報銷。
3.大額費用二次報銷。參保人一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院、門診規(guī)定病種和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用,經(jīng)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費救助金按規(guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過1萬元的部分由統(tǒng)籌基金給予二次支付。個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用1萬元以上(含1萬元)、20萬元以下的部分統(tǒng)籌基金支付比例為80%;20萬元以上(含20萬元)的部分統(tǒng)籌基金支付比例為90%,上不封頂。
合規(guī)醫(yī)療費用是指政策規(guī)定范圍內(nèi):(1)起付標準以下、起付標準以上最高支付限額以下、最高支付限額以上個人負擔費用;(2)乙類項目由個人首先自付的費用。
二、門診規(guī)定病種
門診規(guī)定病種(以下簡稱“門規(guī)病種”)是指由社會保險行政部門確定,需長期門診治療,其費用由統(tǒng)籌金按規(guī)定比例支付的部分大病、慢性疾病。
(二)門規(guī)病種醫(yī)療待遇
1.報銷比例。在一個醫(yī)療年度內(nèi),參保人發(fā)生的統(tǒng)籌金支付范圍內(nèi)門診規(guī)定病種與住院醫(yī)療費用累計,按照以下標準支付:
注:二級及以下定點醫(yī)療機構統(tǒng)籌金支付比例提高5個百分點,最高不超過100%。(門診規(guī)定病種慢性腎衰竭(尿毒癥期)的透析治療除外)
2.起付標準。在一個醫(yī)療年度內(nèi),Ⅰ類病種不設起付標準,Ⅱ、Ⅲ類病種各定點醫(yī)療機構執(zhí)行以下起付標準:
注:中醫(yī)定點醫(yī)療機構起付標準降低20%。
同時選擇多家門規(guī)定點醫(yī)療機構的參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)所負擔的起付標準按照就高原則確定。
3.大額費用二次報銷。同普通門診統(tǒng)籌大額費用二次報銷。
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