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? ? ? ??【咨詢】不納入醫(yī)保支付范圍的意外傷害有哪些？

【答復(fù)】共有5類不納入醫(yī)保支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；在境外就醫(yī)的；參保人因吸毒戒毒、使用管制藥品（遵醫(yī)囑用藥除外）、打架斗毆、尋釁滋事、醉酒駕駛機(jī)動(dòng)車及其他違反刑法、憲法行為發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。

【咨詢】：參保人發(fā)生意外傷害住院，就醫(yī)報(bào)銷流程是怎樣的？

【答復(fù)】?醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治意外傷害參保人員時(shí)，首診醫(yī)生需如實(shí)書寫醫(yī)療文書，詳細(xì)記錄意外傷害的原因、受傷經(jīng)過等，由參保人員或家屬簽字確認(rèn)；參保人或委托代理人如實(shí)填寫《意外傷害情況說明表》，并簽字確認(rèn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)意外傷害情況進(jìn)行審核，屬于醫(yī)保支付范圍的，在醫(yī)院結(jié)算報(bào)銷；對(duì)明確不屬于醫(yī)保支付范圍的，不支付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)于需進(jìn)一步確認(rèn)的，將電子材料或紙質(zhì)材料提交歸屬地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步核查，待核實(shí)后按規(guī)定支付患者相關(guān)費(fèi)用。

【咨詢】：參保人因意外傷害住院，承擔(dān)部分責(zé)任的，怎樣報(bào)銷結(jié)算？

【答復(fù)】《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第二條規(guī)定：參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工或者居民由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。超過第三人責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定執(zhí)行。

參保人需提供具有法律效力的責(zé)任劃分文書或第三方支付憑證等材料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)文書中的比例劃分確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)報(bào)銷的比例；需計(jì)算醫(yī)保承擔(dān)支付比例的，根據(jù)第三方費(fèi)用分擔(dān)額度計(jì)算，醫(yī)保承擔(dān)支付比例=（住院總費(fèi)用-第三方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用）/總住院費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)保承擔(dān)支付比例，醫(yī)保支付范圍額度=參保人納入統(tǒng)籌范圍費(fèi)用×醫(yī)保承擔(dān)支付范圍比例，部分自負(fù)費(fèi)用同樣按照承擔(dān)的費(fèi)用比例劃分。

【咨詢】：參保人工作中發(fā)生的意外傷害住院就醫(yī)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的，需提供哪些材料？

【答復(fù)】參保人工作中發(fā)生的意外傷害，申請工傷保險(xiǎn)不予認(rèn)定的，需提供工傷保險(xiǎn)不予認(rèn)定的文書；用人單位認(rèn)為不屬于工傷保險(xiǎn)情形的，需提供單位開具的證明文書和參保人本人的承諾書。

（來源：社保1001網(wǎng)）